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Guider les clients dans leur cheminement vers le rétablissement

CIUSSS entend prodiguer des soins dans un continuum de soins fluide, d’un établissement à l’autre

Les patients parlent souvent de leur maladie comme d’un cheminement, quand ils décrivent les étapes du diagnostic au traitement, en passant par la réadaptation et, finalement, le rétablissement. Et, dans de nombreux cas, il s’agit réellement d’un cheminement, de l’hôpital au centre de réadaptation (ou de soins de longue durée), puis à la maison.

Au cours des mois suivant l’AVC qui a changé le cours de sa vie, au début de l’année 2016, Harvey Powell a compris l’importance cruciale de ces deux cheminements parallèles, et le rôle du CIUSSS du Centre?Ouest-de-l’Île-de-Montréal pour assurer un continuum de soins fluide.

Pendant cette période déstabilisante, M. Powell, qui est âgé de 69 ans, s’est vu dérobé de sa capacité de parler, d’avaler et de marcher, des facultés qu’il a récupérées en grande partie grâce à sa détermination et à la collaboration étroite qui règne entre les professionnels des multiples établissements du CIUSSS.

M. Powell n’a d’abord pas ressenti tous les effets de l’AVC qui l’a terrassé à la fin du mois de mars.  en effet, il était dans la voiture d’un ami au moment de l’accident vasculaire cérébral, et il savait qu’il se passait quelque chose de profondément troublant, sans comprendre de quoi il s’agissait exactement.

Harvey Powell se détend dans l’un des salons de l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal entre deux séances d’exercices visant à réduire au minimum les séquelles de son AVC.

« Comme je continuais à ne pas me sentir en forme le lendemain, je suis allé consulter mon médecin de famille », se souvient-il. « J’ai vomi soudainement dans le bureau et de nouveau dans le couloir en allant vers les toilettes. Le médecin a accouru aussitôt et m’a dit d’aller immédiatement au Service d’urgence de l’hôpital, et c’est ce que j’ai fait. »

À l’Hôpital général juif, un tomodensitogramme (CAT scan) a révélé que M. Powell avait subi un AVC et les répercussions de cet accident vasculaire cérébral se faisaient rapidement sentir : il ne pouvait déjà plus avaler et la salive et d’autres sécrétions s’accumulaient dans sa gorge. Une trachéotomie salvatrice a drainé les fluides, ce qui lui a permis de respirer plus facilement et lui a partiellement rendu la capacité de parler.

L’état de M. Powell s’était suffisamment stabilisé après plusieurs jours à l’Unité des soins intensifs pour qu’il soit transféré à l’Unité des accidents vasculaires cérébraux de l’HGJ, où le tube de trachéotomie a finalement été retiré.

Après deux mois de traitements et de physiothérapie, M. Powell était en bonne voie de rétablissement. « Au début, je ne pouvais toujours pas parler mais, Dieu merci, j’ai retrouvé la parole », dit-il. « Pendant un certain temps, je pouvais seulement écrire ou pointer.» (En novembre, quand M. Powell nous a parlé de son expérience, il était encore incapable d’avaler de la nourriture et devait être alimenté par une sonde.)

De son séjour au sein de l’Unité des accidents vasculaires cérébraux, il se souvient avec reconnaissance de la compassion, de l’attention et de la patience des médecins, des autres professionnels de la santé, des préposés aux soins et « particulièrement des infirmières qui sont remarquables et excellentes, excellentes, excellentes! Je n’ai que des éloges à faire à chaque personne qui m’a soigné. »   

« Je suis revenu deux fois les voir et les remercier. Ils se souvenaient tous de moi comme si j’y étais encore, et étaient impressionnés et ravis de voir comment je marchais. »  

C’est également le personnel de l’HGJ qui a veillé au transfert harmonieux, à temps et sans incident de M. Powell vers l’Hôpital Richardson, un autre établissement du CIUSSS du Centre?Ouest-de-l’Île-de-Montréal, où des soins de réadaptation plus avancés sont prodigués. L’HGJ et l’Hôpital Richardson collaboraient déjà depuis longtemps, mais la création du CIUSSS, en avril 2015, a resserré les liens entre le personnel de ces deux établissements, ce qui facilité le dialogue pour déterminer les traitements et les soins de réadaptation les plus pertinents pour les patients ayant subi un AVC.

La communication ouverte entre les deux établissements a aussi permis à M. Powell d’être rapidement ramené au Service d’urgence de l’HGJ quand le personnel de l’Hôpital Richardson trouvait son état inquiétant. Heureusement, le séjour à l’Hôpital a été de courte durée et M. Powell est rapidement revenu à l’Hôpital Richardson où, après six semaines de réadaptation, il a recommencé à marcher.

Pour l’étape finale de son rétablissement, M. Powell a été transféré à l’Institut universitaire de gériatrie de Montréal, où il a reçu ses soins de réadaptation pour sa gorge, sa langue et sa mâchoire. « C’est grâce aux soins reçus à l’HGJ et à l’Hôpital Richardson que je suis arrivé à cette étape », dit-il. « Maintenant, je peux me doucher seul, aller à la toilette seul et faire tout ce que je veux sans aide. »

Selon le Dr Jeffrey Minuk, chef du Service de neurosciences de l’HGJ, l’effet unifiant de la création du CIUSSS confère un avantage important aux patients, comme M. Powell, qui sont maintenant soignés par une seule équipe d’AVC dont les membres travaillent dans des  établissements différents.

Le Dr Jeffrey Minuk donne une mise à jour médicale à Rosina Pasto, à l’Hôpital général juif.

Quel que soit l’établissement où ils travaillent, nos employés se réunissent régulièrement pour rehausser leurs relations de travail, garder les voies de communication ouvertes, discuter de certains cas particuliers et s’assurer que les patients sont transférés facilement vers l’établissement le plus à même de les aider selon l’étape de leur rétablissement.

À cette fin, le Dr Minuk explique qu’un certain nombre d’initiatives ont été implantées pour simplifier la communication entre les médecins. Par exemple, si l’état d’un patient préoccupe un médecin de famille de l’Hôpital Richardson, ce dernier peut maintenant joindre rapidement un neurologue de l’HGJ par téléphone, plutôt que d’envoyer le patient au Service d’urgence de l’HGJ aux fins d’évaluation.

Le Dr Minuk ajoute que tous les intervenants parlent maintenant la même « langue », puisqu’ils utilisent des critères d’évaluation communs, ce qui entraîne une précieuse économie de temps. « Cela signifie, par exemple, qu’un patient évalué avant d’être transféré de l’HGJ ne doit plus être réévalué à son arrivée à l’Hôpital Richardson. Les traitements peuvent commencer immédiatement, puisque le personnel de l’Hôpital Richardson n’est plus obligé de consacrer deux à trois jours à déterminer l’état exact du patient. »

« Cette nouvelle démarche constitue une amélioration considérable pour nos clients », confirme Diana Chin, la gestionnaire du programme de l’Hôpital Richardson, qui supervise la réadaptation des patients ayant subi un AVC et des clients du Service de neurologie qui participent au programme de réadaptation gériatrique.  

« En harmonisant les outils utilisés dans tous les établissements de notre CIUSSS, nous avons grandement rehaussé l’expérience des usagers, qui ne s’impatientent plus de devoir refaire leurs tests », de dire madame Chin. « Ils souhaitent commencer leur traitement le plus rapidement possible, et c’est ce qui se produit dorénavant. De plus, ils sont rassurés de savoir qu’après avoir quitté notre Hôpital, ils recevront d’excellents soins à domicile ou dans l’établissement où ils seront transférés. »

Selon madame Chin, les congés et les transferts sont également traités plus rapidement quand les employés se connaissent bien, non seulement entre l’HGJ et l’Hôpital Richardson, mais entre les autres établissements du CIUSS du Centre?Ouest-de-l’Île-de-Montréal, comme le Centre de réadaptation Constance-Lethbridge et les CLSC.

« Il est beaucoup plus facile de traiter efficacement par téléphone quand vous connaissez le prénom de la personne qui travaille dans l’autre établissement, et qu’il règne un esprit de camaraderie entre vous. », dit-elle. « C’est presque comme si vous étiez sous le toit. »

Ces équipes, appelées Unités de pratique intégrée, ont fait leurs preuves, non seulement auprès des clients qui ont subi un AVC, mais auprès des patients devant être traités pour d’autres problèmes médicaux, comme une fracture de la hanche, de dire le Dr Lawrence Rosenberg, président-directeur général du CIUSS du Centre?Ouest-de-l’Île-de-Montréal.

Par exemple, ajoute le Dr Rosenberg, la plupart des patients plus âgés qui doivent subir un remplacement de la hanche sont évalués à leur domicile par une infirmière du CLSC avant leur opération, afin de déterminer s’ils peuvent retourner chez eux immédiatement après l’intervention chirurgicale ou s’ils doivent d’abord séjourner dans un centre de réadaptation.

Ainsi, le continuum de soins pour un patient ayant subi une fracture de la hanche est habituellement le suivant : évaluation à domicile par une infirmière du CLSC, intervention chirurgicale à l’HGJ, transfert à l’Hôpital Catherine Booth pour la réadaptation, retour à domicile et réévaluation par l’infirmière du CLSC.

« Ce processus existait déjà avant la création de notre CIUSSS, mais il n’était pas aussi fluide », explique le Dr Rosenberg. « Maintenant que nous sommes une organisation unique ayant la même philosophie, nous pouvons mettre en place une équipe unifiée pour soigner les fractures de la hanche et c’est ce que nous avons fait. Une Unité de pratique intégrée est en mesure de chapeauter toutes les ressources nécessaires et de rendre le processus de soins fluide. »

Le Dr Rosenberg ajoute qu’au fur et à mesure de l’évolution du CIUSSS, d’autres Unités de pratique intégrée seront implantées pour cibler d’autres problèmes médicaux. De plus, nous prévoyons un accroissement de la demande pour ce type de continuum fluide en raison de l’augmentation du nombre de patients plus âgés qui présentent souvent de multiples problèmes de santé.

« De nos jours, très peu de personnes souffrent d’un problème de santé simple qui peut être soigné dans un seul établissement », dit-il. « Ce n’est pas comme quand vous venez à l’hôpital pour une inflammation de l’appendicite. Le cas échéant, vous subissez une intervention chirurgicale et retournez à la maison. La plupart des gens ont des problèmes de santé compliquée et doivent souvent se rendre dans plus d’un de nos établissements, et c’est là que le continuum de soins devient important. »

L’objectif fondamental du système de soins de santé doit être de tout mettre en œuvre pour s’adapter afin de combler les besoins des patients, ajoute Fabienne Germeil, infirmière-chef du Service de neurosciences de l’HGJ.

« Les patients doivent sentir qu’ils sont nos partenaires et qu’ils ont leur mot à dire dans leurs soins », dit-elle. « Cela signifie aussi que les patients ne doivent pas avoir l’impression d’être exclus du processus quand ils sont transférés dans un autre établissement pour l’étape suivante de leurs soins. Dans le cadre d’un continuum de soins fluide, ils savent quelle sera la prochaine étape et qu’ils seront soignés par des professionnels chevronnés  qui connaissent déjà leurs besoins. »

Madame Germeil ajoute qu’elle travaille depuis 10 ans avec des patients ayant subi un AVC, y compris au cours des 16 derniers mois au sein du CIUSSS, « et j’ai constaté une différence réelle, comparativement à ce qui nous faisions auparavant ».

« La démarche du CIUSSS nous permet de collaborer comme une seule équipe et de comprendre les besoins des patients d’un point de vue élargi, tout en continuant à nous concentrer sur leurs besoins à chaque étape du processus. C’est la raison pour laquelle, une fois une étape des soins terminée dans un établissement, nous nous réunissons pour déterminer la prochaine.  

« L’objectif est de voir les patients fonctionner à 100 pour cent, ou le mieux possible, quand ils sont prêts à réintégrer leur communauté. »